现代医学向精细化发展,分科越来越细,医生治疗更有针对性,研究更专注重点。但再现在医疗制度下,有一些缺陷。政府及院领导从医院整体考虑去要求科室各项指标及发展情况,绩效考核会到具体科室,但是科室会考虑到影响我科室考核的都不愿意干。病人住院时总是几种疾病并存,或疾病发展牵涉到多个科室或复杂病人都不想接收。这种情况单靠会诊或MDT模式不能使病人得到很好治疗,不能把医生捆绑到一块,不能从病人整体利益考虑。整合模式:神经内外科—神经系统中心心内外科,血管外科—循环系统中心消化内,胃肠,肝胆—消化系统中心胸外,呼吸—呼吸系统中心妇产,儿内外科—妇儿中心创伤,关节,脊柱,手足—运动系统中心泌尿外,内科—泌尿系统中心眼耳鼻口—五官中心烧伤整形科美容,皮肤—体表中心内分泌,风湿,两腺—代谢中心肿瘤中心,重症中心,手术中心,影像中心,化验中心等。每个中心有总负责人负责,各专业小组可以再去精细化研究,随时或定期组织中心病种讨论等。这样组成一个大家庭可能更有利于病人治疗。医院行政科室:集体办公,在总负责人领导下每个部门就几个人整理资料,多余人员或招一部分人员分散到各中心,收集资料,把一线医务人员解放出来,让他们专心研究业务。
瘢痕治疗的目的是使遭受瘢痕损害的机体获得最佳的形态和功能康复。达到这一目标,除受伤躯体的康复外,还应注意心理康复。瘢痕是由损伤引起,损伤使患者躯体受到沉重打击,也给患者造成精神创伤。医学与心理学研究的对象都是人,他们侧重点分别是人的躯体和心理两个方面。人的躯体和心理是不可分割的整体,这就决定医学与心理学的密切关系。现代社会的发展更加促进了医学与心理学的联系,相互渗透,共同发展。任何由外伤、手术和感染等原因造成的躯体创伤,同时也会给患者造成一定程度的心理创伤。位于体表的伤口愈合后,往往会留下不同程度的瘢痕,这些瘢痕会给患者造成一定程度的心理影响,留下心理上的伤痕。烧伤整形外科医生在修复瘢痕的同时,往往也在治疗患者心理上的伤痕。一部分患者在容貌受影响的同时,其受累区域的器官的功能也受不同程度影响,修复瘢痕的同时往往是改善功能与修复瘢痕并重;但也有相当数量患者没有或极少有功能受限,就诊的目的纯粹是改善外形,对于这类患者手术治疗主要是改善患者的心理状态,增加其信心,从这个角度讲,手术在某种意义上也是一种心理治疗的手段,或者说,对这类患者,烧伤整形科医生是用手术刀进行心理治疗。
一、烧伤只是伤及皮肤,没有重要脏器受损,没事。烧伤病人来诊时不像神经外等科室病人一样昏迷不醒,但同样有危险。皮肤是人体最大的器官,大面积病人、感染病人、吸入性损伤病人可能牵涉到其他脏器受损,会随时有生命危险。二、烧伤不用包扎。包扎能更好的保护创面,避免外界污染,容易护理。有些大面积的病人,头面部、会阴部不适合包扎,其他能包扎的最好包扎,按时换药。三、乱用药物,所谓的“秘方、偏方”,过早去除水泡及表皮。很多人伤后涂“酱油、面粉、紫药水、和一些不明成分药物”,“某某烫伤多厉害,用哪里药物两次就好了,也不留斑痕”。对烧伤不了解,涂两次就好的创面你用凉水洗一下也会好的,烧伤创面的生长靠受伤部位的生发层及皮肤附件,这些长皮的种子都烧坏了,再好的药物也没用。水泡皮是一种很好的辅料,能保护创面,不要过早去除。外用“秘方、偏方”过早去除水泡皮,消毒不严格,外用药物使创面干燥,易感染加深创面,造成长期不愈合,或愈合后遗憾终生。浅度创面可以让它结痂,保持痂下愈合,以前在农村很多人擦伤,划伤后外用沙土一样愈合。四、治疗烧伤病人只看创面。认为只要采用任何方法使创面修复就好,如肌腱坏死,骨质外露仍反复换药、负压吸引,最后勉强自愈或植皮修复,这时应皮瓣修复,为后期肌腱移植、重建功能提供条件。还有一些病人创面愈合后后期功能严重受限,严重影响生活质量。所以治疗病人要看远一些,后期手术、生活质量、更快地适应社会,减少心理影响等都是治疗前提。还有一些病人合并其他疾病,烧伤影响到其他脏器,这些也是治疗的重点。不要只会治创面,大量抗生素抗炎。
要了解小儿烧伤特点,先了解小儿生理特点。小儿神经系统发育不成熟,神经的自我调节差,所以易发生高热惊厥;周围环境温度低,可引起体温不升;小儿全身有效循环量低,少量出血即可引起休克;小儿细胞外液多,占体重的25%-47%,耐受脱水能力差,烧伤后创面的渗液很容易引起休克;小儿消化系统不健全,容易引起腹泻及消化功能紊乱;小而皮肤薄,相同温度易造成深度烧伤,而临床估计创面深度时往往过浅;小儿免疫力低,易发生感染,而验证不易局限;小儿肾脏浓缩和稀释能力低,临床输液不当可造成肺水肿、脑水肿及电解质紊乱;小儿头面部烧伤较成人反应重,易发生休克,头面部肿胀易引起呼吸功能障碍而缺氧,治疗当中易出现肺水肿及脑水肿。 小儿烧伤发生率一般占烧伤病人的半数左右,由于发育不成熟,动作不协调,好奇心强,回避反应迟钝,易发生烧烫伤,以1-5岁多见,小儿处于生长发育阶段,相对来说生长能力强,只要创面处理正确,避免感染,创面愈合较成人快。
烧伤病人一听说手术治疗,则产生恐惧及不理解心理,病人及家属认为烧伤只是一层皮,自己会慢慢长好的,为什么还要手术?要说明这个问题,需要了解皮肤的生长修复过程。根据烧伤深度,一度烧伤基底细胞层完好,生发层未损伤,皮肤可以很快修复。浅二度烧伤皮肤全层受损,靠附属器的上皮增殖修复创面,如无感染一般1-2周愈合,部分瘢痕增生。深二度伤及真皮深层,靠残存的皮肤附属器的上皮再生修复,如无感染3-4周愈合,一般会瘢痕增生,如发生感染,无法自愈。三度创面已无上皮再生来源,有赖于周围健康皮肤长入,上皮的生长速度24小时只有0.5mm,如创面直径超过3cm,很难自行愈合,需手术修复。 因此,深度烧伤病人都有手术指征。三度烧伤病人一般必须手术,深二度创面如有感染也需手术,功能部位自行愈合后会出现瘢痕增生,影响功能,也建议手术。本文系李超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
烧烫伤员的现场急救是烧伤治疗的起点和基础,是整个治疗过程中的重要环节。急救及时,措施得当,能大大减轻伤员的损伤程度,避免和降低伤后并发症和死亡率,为以后的治疗工作打下良好的基础。相反,急救不及时或错误的急救,都给患者治疗带来很大的困难,造成意想不到的严重后果。因此,掌握正确的急救措施至关重要,也是每个人都应该了解掌握的常识。 一、现场灭火时注意事项 1.灭火时动作迅速、敏捷,尽可能利用身边可利用的材料和工具,迅速扑灭身上火焰,或就地打滚或跳入水坑、水池中,禁忌用手扑打火焰。 2.衣服着火时迅速脱去,不要不好意思,特别是化纤、尼龙衣物。容易黏在皮肤上,加重损伤,禁止奔跑、大喊大叫,以免风助火势,加重损伤,吸入烟雾。 3.当离开火源又必须再次进入现场时,如发现有孩子、老人。可用湿毛巾或湿衣物捂住口鼻,头上、身上披上浸湿的棉被、衣物冲入。 4.对已灭火而未脱去的衣物,应仔细检查,以免有余火再次燃烧。 5.烧伤并有一氧化碳等中毒者,应迅速脱离现场,至于空气新鲜处,有条件可输液后迅速送至附近医院。 6.对电路、电器着火,应迅速切断电源,对有呼吸心跳停止者,立即抢救,进行胸外按压和人工呼吸。 二、日常生活中的热液烫伤 在日常生活中,热水、热饭、热油和热蒸汽烫伤后,应立即处理,脱离热源,脱去浸有热液的衣物,然后用清洁凉水冲洗烫伤处,半小时左右,然后用清洁敷料暂时包扎,去医院。面积大的病人,就近输液,再去专科医院。 三、酸碱和其他化学烧伤 切勿慌乱,脱去被浸湿污染的衣物,用大量清水冲洗,以稀释和除去残存的化学物质,切勿为寻找中和剂而耽误时间如遇磷烧伤,可用清水冲洗皮肤上的磷颗粒,如无水源,可用湿布包裹,以防磷遇空气燃烧,禁止用油质敷料,以免增加磷溶解吸收。如遇生石灰,先擦去石灰颗粒,再冲洗。 综上所述,不论火焰烧伤、热液烫伤、还是化学物质烧伤,一般情况下均可先用大量水冲洗,创面一般不主张用任何药物,尤其是有色药物。去正规医院专业科室正规治疗,千万不要相信谣言,相信秘方、偏方。
病史患者、男、40岁,触电伤及全身多处、并发气胸。当时在外院诊治,给于胸腔闭式引流、左上肢部分截肢、创面清创等处理。现已伤后约13天,大部分创面未愈,为方便治疗转入我院 。查体体温38.9℃、心率110次/分、呼吸20次/分、血压120/90毫米汞柱。颈前、右上肢、左上肢残端上方有黑色加皮,残端破溃有分泌物,右侧胸腹部及背部部分为肉芽创面,右第7、8、9、10肋骨部分外露并坏死,创面有脓性分泌物,部分为绿色,恶臭。右背部脊柱旁部分筋膜及竖脊肌外露,部分坏死,可见棘突。右4、5足趾呈黑色。创面总面积达19% 。诊断(1)电击伤 深Ⅱ度4%、Ⅲ度15%(2)创面感染(3)肋骨外露并坏死(4)右4、5足趾坏死(5)左上肢截肢术后(6)气胸闭式引流术后。入院后处理入院后给与清创、磺胺嘧啶银霜外用、抗炎,创面分泌物培养为铜绿假单胞菌,胸片示:右肺下野见片状密度增高影,右膈角显示不清,两肺纹理多。尿检正常。血检:白细胞15.8×10^9/L,红细胞3.35×10^12/L,血红蛋白93ɡ/L,血小板859×10^9/L,ALT45∪/L、AST34∪/L、白蛋白28ɡ/L、K5.1mmol/L、Na125mmol/L、CL92mmol/L。入院后第三天第一次手术,刮除水肿肉芽、清除部分坏死组织,头皮和左股部皮肤为供皮区,植邮票皮及部分大块皮。入院8天后拔除胸腔闭式引流管。入院第16天二次手术,胸膜脏层与肋间肌等肉芽组织已粘连机化,清创后用咬骨钳轻轻咬除坏死肋骨,截除第4、5足趾,残余创面植皮。住院约29天,创面痊愈出院。讨论讨论:本病例的特点:(1)入口左上肢已截肢,残端感染。(2)出口多、创面大,并发气胸、肋骨外露并坏死(3)创面恶臭,并培养出绿脓杆菌(4)病人营养差,低钠。胸壁电烧伤尤其高压电烧伤,容易造成胸壁全层坏死、洞穿,处理不当侧形成脓胸等严重并发症危及生命。本病人伤时已形成气胸,胸壁全层坏死,早期已行胸腔闭式引流,恢复胸膜腔正常生理状态。病人入我院时创面感染严重,带有胸腔闭式引流管,入院后给予及时清创、处理创面、抗炎、营养支持等治疗,避免了胸腔进一步感染,有利于创面植皮成活。修复胸壁缺损,可用保留坏死肋骨皮瓣,最好是肌皮瓣覆盖的方法效果比较肯定,但病人创面大,要转移对侧背阔肌皮瓣蒂部太长,无法完全覆盖创面且不易成活。我们采取分次手术,第一次先在新鲜肉芽创面植邮票皮,部分功能部位植大块皮,坏死肋骨及右背部脊柱旁清创时保留部分坏死组织未及时清除坏死肋骨,肉芽形成过程中有助于缩小创面,待肉芽组织与脏层胸膜粘连机化后进一步封闭胸腔。第二次手术用咬骨钳轻轻咬除坏死肋骨,植邮票皮修复创面,避免了转移皮瓣又保留了患者功能。
很多医院烧伤科开展烧伤病人早期创面磨痂术,理论上是一个很好的技术,去除坏死组织,减轻坏死痂皮溶解引起的炎症反应,促进创面愈合。但是磨痂技术有一定要求。 首先必须有一个很好的磨痂器械,我们现在很多用钢丝球,不太适合。临床工作中需磨痂的深二度创面没有理论上那么简单,用粗糙器械就能很容易擦去坏死组织,一般器械擦几次起不到效果,反复摩擦正常组织或间生态组织下的微循环会痉挛、栓塞,可能会进一步加深创面,必须用很快的磨痂器,三两下就可以使创面渗血。 磨痂应该有一个面积范围,面积过大,反复摩擦,对病人创伤大,易使毒素吸收,术后易出现一些并发症。 磨痂部位的选择, 功能部位磨痂后两周不愈合,应手术治疗。
本节的主要内容有糖尿病足的定义,糖尿病足的诊断,糖尿病足的临床病情评估。糖尿病足的概念是由 Oakley 于 1956 年首先提出, 1972 年 Catterall 将其定义为因神经病变而失去感觉和缺血而失去活力,合并感染的足。1999 年世界卫生组织的定义是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染,溃疡形成或者深部组织的破坏。随着对糖尿病足的认识不断深入人们发现糖尿病足是一组足部的综合征,而不是单一症状,它的形成至少应该具备以下几个要素。首先应该糖尿病的患者,其次应该有足够的组织营养障碍,伴有溃疡或者坏疽的形成。之后同时糖尿病足的患者应该伴有下肢神经或者血管病变,以上三者缺一不可,否则就不能成其为糖尿病足。糖尿病足的诊断主要包括神经病变的诊断,下肢动脉疾病的诊断。糖尿病足神经病变的诊断主要包括肌电图检查,糖尿病主要影响下肢感觉神经,但运动神经也经常受损,表现为传导速度减慢,肌电图可以明确其病变程度和具体哪根神经受累。二,保护性温度觉检查,主要用的是水杯法,将水杯中分别倒入凉水和温水,然后用杯壁接触局部皮肤,让患者对凉热的感觉进行判断,此种方法属于定性检查。三,保护性痛觉检查,同样是使用比较尖锐的针头,针刺下肢或腿部的局部皮肤,以判断患者对疼痛的感觉,此方法属于定性检查。四,音叉振动感觉检查,是对深部组织的感觉半定位检查。五,尼龙单丝压力觉检查,检查时让其垂直于足部,并使尼龙单丝弯曲产生时刻的压力,如果病人在任何部位都不能感觉到尼龙单丝的存在,则表示痛觉丧失,提示有发生糖尿病足溃疡的风险。糖尿病足下肢动脉疾病的诊断主要包括: 1 ,触摸足部动脉搏动,触摸足部动脉搏动是一种简单、经济而又实用的检查方法,用食纸、中纸来触摸患者的足背动脉和颈后动脉搏动,如果两个通脉搏动均可触及,则足部严重缺血的可能性比较小,如果上述两条动脉的搏动均消失,则应进一步对腘动脉和股动脉处置,以初步判断血管狭窄的部位。二、踝肱压力指数 ABI ,踝动脉肱动脉受压的比值,就是踝肱压力指数,它是一种非常有价值,反映下肢血压和血管状态的指标,因简便敏感而被广泛采用,正常比值为 1.0-1.4 ,比值小于 0.9 则为轻度缺血, 0.5-0.7 中度缺血,如果比值小于 0.5 则为重度缺血,重度缺血患者易发生下肢的溃疡及坏疽。三、经皮氧分压测定,经皮氧分压测定可以反映足部微循环的状态,也反映了周围动脉供血的状态,正常人足背皮肤的氧分压应高于 40 毫米汞柱,如果测定值低于 30 毫米汞柱,说明存在局部缺血。如果低于 20 毫米汞柱则足部的溃疡难以愈合,需要进行外科血管手术以改善血供。四、下肢血管超声多普勒检查,此种方法是检查下肢血管狭窄,斑块病变部位及血流状况常用的手段。临床常作为下肢缺血程度,严重程度的参考,不足之处是人为因素影响较大。与踝肱压力指数,与经皮氧分压相比,其对足部缺血判断的敏感性和特异性,均不及后者。五、动脉数字减影血管造影。这种方法可以直接显示诊断血管的形态与走向,使组织结构和病变部位显示更加清晰,即可用于患者截肢凭险的客观评估,又可以为介入治疗和血管旁路手术体规重要的依据,是下肢血管检查和诊断的金标准。糖尿病足的临床病情评估。主要目的是为了了解糖尿病足的严重程度,病变可能的发展趋势和结局,根据评估的结果来指导临床治疗的方案,是糖尿病足诊断和治疗的重要程序。糖尿病足临床病情评估包括三部分内容,即病史、查体和辅助检查。病史采集包括全科病史的采集,足部专科病史的采集。全科病史采集应了解糖尿病患者的病程、血糖控制情况、心血管、肾脏及视网膜病变的并发症状况,以及既往治疗经过,了解患者的生活习惯,吸烟、饮酒和目前的药物治疗情况。足部专科病史包括既往创面部位、形成原因、创面治疗经过、好转及复发状况,是否合并足部水肿以及关节形态学改变。二、体格检查。患者在每次就诊时必须进行全部的足部检查,并且每半年或至少每年接受完整的下肢检查一次。并在病历中做详细记录。体格检查中最重要的就是足部皮肤检查,足部检查的顺序一般是先右足、后左足,包括足背、足底、内侧、外侧、足根、踝部及趾间。重点观察皮肤、胼胝、趾甲、水肿、畸形关节活动等情况。皮肤变薄发亮、起皱,伴有皮下组织萎缩,提示功能存在缺血。皮肤干裂、明显静脉曲张提示存在神经病变。溃疡是皮肤破损的标志,应注意观察溃疡的部位、深度、溃疡周围皮肤是否合并红肿、以及分泌物的情况。鸡眼或者胼胝是角化层过渡增生形成,多发生在负重和摩擦部位,应避免二者过度发展,这可能是形成溃疡的前兆。胼胝内出血是溃疡形成的一个重要的早期改变。趾甲,趾甲增厚在糖尿病患者中十分常见,不适当的增长或者修剪可造成损伤,形成溃疡。趾甲会变黄、发黑可能会提示存在脚下血肿,有发生溃疡和感染的风险。足部肿胀和畸形也是溃疡形成的易患因素,肿胀可以是单侧或者是双侧,形成原因包括心力衰竭、继发性糖尿肾脏损害,低蛋白血症、淋巴回流受阻等因素,糖尿病足的足部畸形以足趾弯曲为特点,这种畸形导致趾骨头、突起的趾骨关节周围压力异常增高,导致足部生物力学稳定破坏,易于溃疡形成。足部颜色变化,足部颜色变红,最常见原因为蜂窝交织趾炎,严重缺血,皮炎或者湿疹。足部颜色变蓝,表示可能存在心力衰竭、慢性肺部疾病,静脉功能不全等。足部颜色发黑,可能是局部组织坏死,可以是湿性坏疽,也可以是干性坏疽,提示局部血液循环障碍。第三,实验室检查,实验室检查包括糖尿病患者的空腹学堂或随机血糖,糖化血红蛋白、血常规、血沉、 C 反映蛋白以及创面分泌物培养问题。在进行糖尿病足的临床病情评估时,筛查工具非常有价值,可以将糖尿病足的危险程度进行分级,早期发现足部病变,及时有效地进行干预,防止病情的进展和恶化并降低患者被迫截肢的风险。糖尿病足风险分级系统及随访平率, 0 级表示正常,应每年随诊一次。一级表示糖尿病足患者合并周围神经病变,保护性感觉丧失,应最少每年随访一次。二级表示糖尿病足患者合并有神经病变,关节畸形,外周动脉病变,应至少每季度随访一次。三级表示糖尿病足患者既往存在溃疡史和截肢术史,应至少每月随访一次。足部溃疡的适当分级是建立在全面检查基础上的,分级是糖尿病足治疗的第一步,目前有许多种糖尿病足的分级系统,最常用的有 Wagner 系统、 Texas 分级系统等,下面简单介绍一下这两种分级系统各自特点。Wagner 系统是最常用的分级系统,它将糖尿病足分为 0 级、 1 级、 2 级、 3 级、 4 极、 5 级,一共分 6 个级别,其中 0 级表示有发生糖尿病,有发生足溃疡的危险因素,目前无溃疡。一级表示糖尿病足患者存在表浅溃疡,无感溃疡。二级表示存在较深溃疡,合并软组织感染,无脓肿或骨组织的感染。 3 级表示存在深部溃疡,有脓肿或者骨髓炎。 4 级表示糖尿病足患者存在局限性的坏疽。 5 级表示全足坏疽。其中, 0 级、 1 级、 2 级,这是涉及溃疡的深度, 3 级提到了感染, 4 级、 5 级有缺血和组织坏死,分级越低,治疗效果越好,分级越高,截肢的风险性可能就越大。Texas 分级,首先根据溃疡的深度分为 0 级、 1 级、 2 级、 3 级,每一级又根据是否合并感染和缺血分为 A 、 B 、 C 、 D 四个级。 Texas 共有 16 种情况,考虑了病因与程度两方面因素,注意到了即便是在溃疡形成前也可能形成感染或缺血,与 Wagner 分级相比,在评价伤口严重性和预测肢体是能保留上,更加地有指导意义。一般来说, Texas2 级、 3 级 D 期的患者难以进行非手术治疗。小结,糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一。其以病程长、难治愈、高经济负担、高致残率为特点,对糖尿病患者的生活质量和生命预后带来严重的威胁。决定糖尿病足预后的因素十分复杂,但是早期及时地诊断和病情评估以及多学科记录的有效干预、治疗,对糖尿病足的有效预防有着重要临床指导意义。
清创就是将外源异物和失活组织或污染组织从伤口床去除,直到健康组织暴露。在伤口的自然愈合过程中,随着坏死组织在伤口中的积累,清创也同时发生着。然而,当宿主抵抗力由于营养不良而下降、持续的压力损伤、或伴发慢性病例如糖尿病等,需要进行人为干预以促进伤口愈合。清创被认为是伤口床准备的最重要因素。01背景坏死组织作为肉芽生长、伤口收缩和再上皮化的物理障碍,会妨碍伤口的愈合,此外因为其能够“窝藏”细菌而有可能导致伤口感染;伤口床的失活组织越多,对于深层组织的损伤越严重,伤口闭合所需的时间越长;组织死亡后,其颜色、黏稠度和粘附性会发生改变,下表描述了纤维蛋白(Fibrin)、腐肉(Slough)和焦痂(Eschar)等失活组织的特点:从伤口去除坏死和失活组织的方法是清创。下表描述了不同类型的清创方法并提供了清创方法的选择有赖于多种因素,包括:· 医护人员的能力和医用材料的可及性;· 伤口病人的整体健康情况和伤口的愈合能力;· 伤口和伤口组织的特点;· 伤口相关疼痛是否存在;· 所需的清创速度和组织选择性;· 清创技术的相关成本;· 伤口感染是否存在,例如当存在未被充分治疗或治疗效果不佳的进展性蜂窝织炎/败血症时,不应进行清创。下表列出了每种清创方法的优点/缺点【2】:存在的失活组织类型能够帮助我们判断伤口愈合所处的阶段,进而可以帮助指导选择治疗方法。红/黄/黑(RYB)系统很好地表现了这一点【2】:清创策略通常会同时包含一种以上的清创方法,例如保守锐器清创加自溶性清创;在开始任何形式的清创之前,必须对患者和其伤口的“愈合能力”进行评估(详见“决定愈合能力的工具”):· “可愈合”伤口中的失活组织、污染物或感染组织必须被清除以允许伤口愈合;如果伤口表现为足跟处干燥、稳定的焦痂,则需让其干燥后自我脱落,如以“维持”方式治疗;· 对“维持”伤口的适宜清创可以将其转入伤口愈合的炎症期,从而让其以更加有序的方式进行愈合;· “不可愈合”伤口只有在必要的情况下才可以清除失活组织(由训练有素的医护人员如伤口专家、ET护士进行)以管理细菌负荷、渗液、和/或异味;激进的清创至出血组织属于禁忌;· 下述“不可愈合”伤口不应被清创【3】:· 周围动脉疾病患者的动脉性伤口(稳定干性坏疽或干性缺血性伤口);· 有出血风险的伤口· 恶性或炎性伤口· 动脉循环障碍患者的下肢压力性溃疡· 姑息患者之伤口· 对于证据支持的中至重度动脉功能不全(例如ABI<0.6或>1.2)的患者的伤口,可以谨慎清创为了评价清创的有效性,须观察【1】:· 失活组织量的减少,可通过线性测量、照相、和/或计算组织覆盖伤口床之比例来衡量,例如:· 肉眼已不可见· 失活组织占伤口床比例<25%· 失活组织占伤口床比例25%-50%· 失活组织占伤口床比例50%-75%· 失活组织占伤口床比例75%-100%· 失活组织类型的改变,例如:随着失活组织水分的增加,其外观变化呈现为干燥-湿软-软-粘液状,颜色可从黑色/褐色变为黄色/黄褐色· 失活组织粘附性的改变,例如随着清创的开展,失活组织的粘附力会下降02适用范围本指南/流程旨在供一线医护人员使用,辅助其对伤口的评估和管理。03流程注:清创是伤口整体管理的一部分。评估1.审查患者病历,确认下列信息,因其可以帮助你确定患者和其伤口是否适宜清创,且能够帮助你对评估/清创/敷料更换所需的物料进行计划:· 愈合能力· 是否存在清创注意事项、禁忌症、适应症· 伤口的大小、位置和特点等信息· 伤口疼痛史· 当前伤口感染、治疗和反应2.当前伤口诊疗计划和措施计划1.预期结果· 患者及其监护人/照护人员的信息,如果需要清创则选择最适宜的清创方法、及伤口敷料· 所获得的信息将帮助我们确定清创的效果,例如失活组织的量是否减少、失活组织类型是否变化、失活组织的粘附力是否下降· 注册护理人员,协同患者及其照护人员和其他所涉学科人员,能够使用评估信息来启动/修改和执行适宜的、以患者为中心的多学科诊疗计划,包括为诊疗人员提供清洗的方向和指导2.向患者和/或其照护人员解释流程和目的,并获得书面/口头同意3.评估术前疼痛药物的需要,因为换药和或清创可能会产生疼痛。如果需要,在开始换药/清创术前,须给予足够的时间使药效达到最大值执行· 保护患者隐私,确保其处于舒适的体位以辅助伤口的评估和开展清创和换药· 洗手,准备评估工具和所需的清创和伤口敷料等· 如果患者卧床,抬高床面至舒适的位置以方便伤口评估和治疗· 确保足够的照明· 穿戴干净的手套和个人防护器材,例如手术衣、眼镜和/或口罩· 揭除伤口敷料,仔细观察其外观和渗液印记,评估异味· 根据机构规定丢弃已用敷料和脏的手套· 洗手,换新手套,使用30cc注射器和18G造影管,用生理盐水冲洗伤口。造影管/导管头距离伤口床3-5cm,加压冲洗去除疏松失活组织· 使用14Fr直导管冲洗窦道和大的潜行· 用纱布轻拍打伤口床至干,并擦干伤口周围皮肤· 使用NPUAPPUSH3.0评估伤口· 基于伤口评估、患者病历和与患者及其监护人/照护人员的讨论,确定清创是否适宜,并选择最适宜的清创类型执行。下述算法有助于你决策和选择适宜的清创类型:为了确定是否“维持”清创适用,且如果是,哪种类型的清创最为适宜,可以考虑使用下述算法【5】:执行-酶清创1. 确认医生医嘱2. 在使用酶制剂前须用手术刀对硬的焦痂(如果有)进行交叉划线3. 使用棉签将酶软膏涂抹覆盖失活组织。或者,将酶软膏涂抹于纱布敷料上,然后覆盖伤口表面。注意:所用纱布敷料必须浸湿,因为酶制剂发挥作用需要湿性环境。4. 使用适宜的二层敷料固定。注意:酶清创通常需要每天换药1-3次,因此使用高级二层敷料如泡沫敷料,并不适宜。执行-自溶性清创,透明膜敷料1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤,可使用皮肤屏障产品。2. 在使用透明膜敷料覆盖伤口表面之前,可以先使用非粘连敷料覆盖,以防止透明膜敷料与伤口床粘连。3. 使用透明膜敷料覆盖伤口。4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定,例如我们需要让伤口表面保持潮湿,但不能让敷料渗漏或脱落。执行-自溶性清创,水胶体或片状水凝胶敷料1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤,可使用皮肤屏障产品。2. 根据厂家使用说明使用水胶体或水凝胶敷料。注意:如果伤口渗出少,可以使用水凝胶或水胶体覆盖伤口床增加湿度。如果伤口为中度渗出,可以使用高渗性敷料来增加湿度(注意:高渗性敷料和凝胶能导致痛感,如果出现,须马上停止)。3. 有些情况下可以使用透明膜敷料在水胶体敷料边缘加固,或整体覆盖水胶体敷料以增加其密封性。4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定,例如我们需要让伤口表面保持潮湿,但不能让敷料渗漏或脱落。评价1. 预期之外的结果:a. 伤口出现无法控制的出血b. 疼痛控制不佳c. 伤口床失活组织增加和/或失活组织类型或粘附力没有发生预期变化2.至少每周使用NPUAPPUSH3.0对伤口再评估以确保清创的有效性、以及接下来的清创有效、以及确定是否需要进行重复清创或使用其他清创方法,例如:a. 坏死组织量应该减少b. 坏死组织粘附力应该降低c. 坏死组织的类型和颜色应该改变